يُستخدم خطاب طلب تقرير طبي عند الحاجة إلى التقدم إلى مستشفى أو مركز صحي للحصول على تقرير يوضح الحالة الطبية أو نتائج الفحوصات والإجراءات التي خضع لها المريض. ويُقدم الطلب بصورة رسمية إلى الإدارة المختصة أو القسم المعني بإصدار التقارير الطبية. ويمكن أن يتضمن الخطاب بيانات المريض وتاريخ المراجعة والغرض من طلب التقرير. كما يُفضل تحديد الفترة أو الزيارة الطبية المطلوب أن يغطيها التقرير لتسهيل إجراءات إصداره. وفيما يلي نموذج خطاب طلب تقرير طبي يمكن تعديله وفق الحاجة.
خطاب طلب تقرير طبي
يمكن الاستفادة من الصيغة التالية عند تقديم طلب رسمي إلى المستشفى أو المنشأة الصحية للحصول على تقرير طبي، مع استكمال البيانات وتوضيح الغرض من التقرير والمدة المطلوبة حسب الحالة.
خطاب جاهز للنسخ
بسم الله الرحمن الرحيم
السادة/ إدارة ................................ الطبية المحترمين
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته،،
الموضوع: طلب تقرير طبي
أتقدم إلى سعادتكم بهذا الخطاب راجيًا التكرم بالموافقة على إصدار تقرير طبي خاص بي، يتضمن تفاصيل حالتي الطبية والفحوصات والإجراءات الطبية التي خضعت لها لدى منشأتكم الصحية.
وأفيدكم بأنني راجعت ................................................ بتاريخ ../../....، وأحتاج إلى التقرير الطبي لاستخدامه لدى ................................................، راجيًا أن يتضمن التقرير المعلومات الطبية اللازمة المتعلقة بالمراجعات والفحوصات والعلاج خلال الفترة المطلوبة.
لذلك، أرجو منكم التكرم باتخاذ الإجراءات اللازمة لإصدار التقرير وتسليمي إياه وفق الأنظمة والإجراءات المعمول بها لديكم.
وتفضلوا بقبول خالص الاحترام والتقدير.
الاسم: .................................
رقم الملف الطبي: .................................
رقم الجوال: .................................
تاريخ المراجعة: .................................
الفترة المطلوبة للتقرير: .................................
التاريخ: .................................
التوقيع: .................................
