يُعد خطاب تقييم إعاقة من الخطابات الرسمية التي تُستخدم لطلب تقييم حالة الشخص من الناحية الوظيفية وتحديد مدى تأثيرها على قدرته على أداء المهام اليومية أو العملية، وقد يُقدم إلى جهة صحية أو اجتماعية أو إدارية بحسب الغرض من الطلب. ويُفضل أن يتضمن الخطاب بيانات مقدم الطلب، وسبب طلب التقييم، وأي تقارير أو مستندات داعمة، مع توضيح الرغبة في إجراء التقييم وإصدار الإفادة أو التقرير اللازم وفق الإجراءات المعتمدة.
خطاب تقييم اعاقة
فيما يلي نموذج خطاب طلب تقييم إعاقة بصيغة رسمية ومفصلة، يمكن تعديله بحسب الجهة والغرض من التقييم.
خطاب جاهز للنسخ
بسم الله الرحمن الرحيم
التاريخ: ../../....
الرقم: ..............
الموضوع: طلب تقييم إعاقة
سعادة/ ................................................ المحترم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد:
أتقدم إلى سعادتكم بهذا الخطاب راجيًا التكرم بالموافقة على إجراء تقييم لحالتي وتحديد مدى تأثيرها على القدرات الوظيفية والمهام اليومية، وذلك بناءً على الحالة الصحية التي أعاني منها وما قد يترتب عليها من صعوبات أو قيود في أداء بعض الأنشطة والمهام.
وأفيد سعادتكم بأن لدي (وصف مختصر للحالة أو نوع الإعاقة)، وقد نتج عن هذه الحالة (ذكر أبرز الصعوبات أو القيود إن وجدت)، كما أرفق مع هذا الطلب التقارير والمستندات الطبية ذات الصلة التي توضح الحالة والتشخيص والتوصيات الطبية.
وعليه، آمل من سعادتكم التكرم بإحالتي إلى الجهة أو اللجنة المختصة لإجراء التقييم اللازم، وتحديد مستوى التأثير الوظيفي للحالة وفق المعايير والإجراءات المعتمدة، وإصدار التقرير أو الإفادة اللازمة بناءً على نتائج التقييم.
كما أرجو التكرم بإفادتي بالإجراءات والمستندات المطلوبة لاستكمال الطلب، مع خالص شكري وتقديري لجهودكم في تقديم الدعم والخدمات اللازمة للمستفيدين.
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام والتقدير.
مقدم الطلب: ........................................
رقم الهوية: ............................................
رقم الملف: ............................................
رقم الجوال: ...........................................
البريد الإلكتروني: ...................................
العنوان: ..................................................
التوقيع: ................................................
